THÔNG TIN THUỐC HEPARIN
Nhóm dược lí: Chống đông máu
1. CHỈ ĐỊNH
- Phòng và điều trị huyết khối tĩnh
mạch sâu
- Phòng và điều trị huyết khối nghẽn
mạch phổi
- Chế độ trị liệu liều thấp để
phòng huyết khối tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi sau đại phẩu thuật ở người bệnh
có nguy cơ cao nhất là người lớn hơn 40 tuổi.
- Điều trị rung nhĩ kèm nghẽn mạch
các bệnh về đông máu cấp và mãn tính (chứng đông máu nội mạch lan tỏa).
- Điều trị huyết khối nghẽn động mạch.
- Phòng ngừa cục máu đông trong phẩu
thuật tim mạch.
- Phòng và điều trị nghẽn mạch phổi,
huyết khối các mạch máu ngoại vi.
- Dùng làm chất chống đông máu trong
truyền máu, tuần hoàn ngoài cơ thể khi phẩu thuật, thận nhân tạo và bảo quản
máu xét nghiệm.
2. CÁCH DÙNG VÀ LIỀU DÙNG
Cách dùng :
- Tiêm tĩnh mạch (tiêm gián đoạn
hoặc nhỏ giọt liên tục).
- Tiêm dưới da sâu (trong lớp
mỡ) : thường được sử dụng là phía trước và phía bên thành bụng (trong trường
hợp đặc biệt có thể tiêm vào phiá trên của vai hoặc hông), sử dụng kim mõng,
đâm sâu, ở góc bên phải với mặt da giữ ở giữa ngón trỏ và ngón cái cho tới khi
tiêm hết thuốc. Thường xuyên thay đổi vị trí tiêm.
Liều lượng heparin phải được điều chỉnh theo kết quả test đông máu.
- Khi tiêm tĩnh mạch gián đoạn : xét nghiệm thời gian đông máu
phải làm trước mỗi lần tiêm trong giai đoạn đầu điều trị.
- Tiêm nhỏ giọt liên tục : xét nghiệm thời gian đông máu phải xác định 4 giờ/1 lần trong giai
đoạn đầu điều trị và sau đó làm hàng ngày.
- Tiêm dưới da sâu : xét nghiệm thời gian đông máu 4-6 giờ sau khi tiêm.
- Phải duy trì thời gian
cephalin-kaolin gấp 1,5 đến 2 lần bình thường hoặc thời gian Howell gấp 2,5 đến
3 lần trị số đầu tiên.
- Định kỳ điếm tiểu cầu,
hematocrit và tìm máu trong phân trong suốt thời gian điều trị bằng heparin.
- Thể tích tiêm tĩnh mạch
heparin không nên vượt quá 15ml, vì tác dụng của heparin là ngắn, nên truyền
tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da sẽ tốt hơn tiêm tĩnh mạch gián đoạn. Truyền tĩnh mạch
liên tục là đường dùng hiệu quả nhất đối với heparin và tốt hơn tiêm gián đoạn
vì tạo ra tình trạng giảm đông máu ổn định hơn và hiếm nguyên nhân gây chảy máu
hơn.
- Chuyển sang thuốc uống chống
đông máu (coumarin hoăc tương tự) : Dừng điều trị heparin đột ngột dẫn tới
kích hoạt nhanh chóng các quá trình huyết khối là lí do tại sau liều heparin
nên được giảm dần đồng thời với kê đơn các thuốc chống đông máu gián tiếp. Trường
hợp ngoại lệ có thể xảy ra các biến chứng xuất huyết nặng và cá nhân không dung
nạp heparin.
- Phải làm xét nghiệm thời
gian prothrombin khoản 5 giờ sau tiêm mũi tĩnh mạch cuối cùng hoặc 24 giờ sau
tiêm mũi dưới da cuối cùng. Nếu tiêm tĩnh mạch nhỏ giọt có thể làm xét nghiệm
thời gian prothrombin bất cứ lúc nào. Để đảm bảo chóng đông máu liên tục, nên
tiếp tục điều trị heparin với liều đầy đủ trong vài ngày sau khi thời gian
prothrombin đã đạt mức điều trị.
Liều dùng :
Người lớn :
- Phòng huyết khối tắc tĩnh mạch
sau phẩu thuật dùng 5000IU/ml tiêm dưới da 2 giờ trước khi phẩu thuật, sau đó
5000IU/ml 2-3 lần/24 giờ cho tới khi người bệnh đi lại được, ít nhất 7 ngày sau
phẩu thuật. Đối với phẩu thuật chỉnh hình lớn hoặc bệnh có nguy cơ cao 3500UI
cách nhau 8 giờ/1 lần. Điều chỉnh liều nếu cần để giữ thời gian cephalin-kaolin
ở mức cao của trị số bình thường (gấp 1,5-2,5 lần trị số bình thường).
- Điều trị tắc
tĩnh mạch sâu, nghẽn mạch phổi, đau thắt ngực không ổn định, tắc mạch ngoại vi
cấp : tiêm tĩnh mạch 1 liều 5000UI
hoặc 75UI/kg (10.000UI trong trường hợp nghẽn mạch phổi nặng)
- Liều duy trì được xác định dựa
vào đường dùng :
-Truyền tĩnh mạch nhỏ giọt
liên tục :1000-2000UI mỗi giờ (24000-48000UI/ngày), pha loãng heparin
trong dung dịch natri clorid 0,9%.
- Tiêm tĩnh mạch liều kê đơn 5000-10000UI
mỗi 4 giờ, liều đường tĩnh mạch được điều chỉnh
để duy trì thời gian caphalin hoạt
hóa ở mức gấp 1,5-2,5 lần mức bình thường.
- Tiêm dưới da sâu 25000UI
cách nhau 12 giờ/lần trong 3 ngày và sau đó 12500UI mỗi ngày 1 lần trong 2
ngày. Người bệnh trên 85kg có thể cần đến 25000UI cách nhau 12 giờ/1 lần trong
4 ngày.
- Tiêm truyền liên tục-100UI/kg
ban đầu, sau đó 15-25UI/kg/giờ hoặc 5000UI ban đầu sau đó 1000UI/giờ. Thời gian
điều trị viêm tắc tĩnh mạch hoặc nghẽn mạch phổi từ 7-10 ngày, tiếp theo chống
đông bằng đường uống (nên bắt đầu trong 24 giờ đầu liệu pháp heparin).
- Tiêm dưới da liều nhỏ 5000UI :
2-3 lần mỗi ngày để phòng ngừa huyết khối.
- Dùng đường tuần hoàn ngoài
cơ thể liều 140-400UI/kg hoặc 1500-2000UI cho 500ml máu.
- Chạy thận nhân tạo : liều
dùng đường tĩnh mạch đầu tiên 10000UI, sau đó ở giửa quá trình thêm 30000-50000UI.
Trẻ em
- Duy trì ống thông động mạch cuốn rốn ở trẻ sơ sinh : truyền
tĩnh mạch 0,5UI/giờ.
Điều trị các đợt huyết khối :
Dùng đường tĩnh mạch :
- Trẻ sơ sinh : liều ban
đầu tiêm tĩnh mạch 75UI/kg (50UI/kg nếu sinh non dưới 35 tuần tuổi thai) sau đó
truyền tĩnh mạch liên tục 25UI/kg/giờ điều chỉnh liều theo APTT.
- Trẻ từ 1 tháng-1 tuổi :
liều ban đầu tiêm tĩnh mạch 75UI/kg, ) sau đó truyền tĩnh mạch liên tục
25UI/kg/giờ điều chỉnh liều theo APTT.
- Trẻ từ 1tháng-18 tuổi :
liều ban đầu tiêm tĩnh mạch 75UI/kg, ) sau đó truyền tĩnh mạch liên tục
20UI/kg/giờ điều chỉnh liều theo APTT.
Dùng đường tiêm dưới da :
- Trẻ từ 1tháng-18 tuổi : liều ban đầu tiêm tĩnh mạch 250UI/kg, ) ngày
2 lần. Tiếp tục điề trị thêm 48 giờ sau khi bệnh ổn. Đợt điều trị thường là 5-7
ngày.
Phòng các đợt huyết khối :
- Trẻ từ 1tháng-18 tuổi :
100UI/kg/lần (tối đa 5000UI/lần, ngày 2 lần. Điều chỉnh liều theo APTT.
Hướng dẫn điều chỉnh liều cho trẻ em theo APTT.
- Sau liều dùng ban đầu, truyền
tỉnh mạch heparin để duy trì APTT trong khoản 60-85 giây. APTT được xác định 4
giờ sau khi dùng liều ban đầu và 4 giờ sau mỗi lần thay đổi tốc độ truyền. Đếm
tế bào máu và xác định APTT hằng ngày sau khi đạt được APTT nằm trong phạm vi
điều trị.
APTT (
giây)
|
Liều điều chỉnh
|
Thời gian xác định lại APTT
|
<50
|
Tiêm 1 lần 50UI/kg và tăng tốc
độ truyền khoảng 10%
|
4 giờ sau khi thay đổi tốc độ
truyền
|
50-59
|
Tăng tốc độ truyền khoảng
10%
|
4 giờ sau khi thay đổi tốc độ
truyền
|
60-85
|
Giữ nguyên tốc độ truyền
|
4 giờ sau khi thay đổi tốc độ
truyền
|
86-95
|
Giảm tốc độ truyền khoảng
10%
|
4 giờ sau khi thay đổi tốc độ
truyền
|
96-120
|
Ngừng truyền trong 30 phút
giảm tốc độ truyền khoảng 10%
|
4 giờ sau khi thay đổi tốc độ
truyền
|
>120
|
Ngừng truyền trong 60 phút
giảm tốc độ truyền khoảng 15%
|
4 giờ sau khi thay đổi tốc độ
truyền
|
- Người cao tuổi : Bệnh nhân 60 tuổi
đặc biệt là phụ nữ có nguy cơ chảy máu cao (APTT dài hơn ở người trẻ tuổi), vì
vậy có thể dùng liều thấp hơn cho các bệnh
nhân này.
Chống đông trong truyền máu và lấy máu :
- Truyền máu : khi
heparin natri được dùng in vitro để chống đông trong truyền máu 7500UI heparin
thường được thêm vào 100ml dung dịch tiêm natri clorid 0,9% ; 6-8 dung dịch
này được thêm vào mỗi 100ml máu toàn phần.
- Lấy máu xét nghiệm :
khi dùng heparin làm chất chống đông in
vitro cho máu xét nghiệm thêm 70-150UI
heparin natri vào 10-20ml máu toàn phần.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mẫn cảm với thuốc
- Tiền sử giảm tiểu cầu nặng typs
II
- Bệnh hemophilia (bệnh ưa chảy máu
hay máu khó đông)
- Dọa sảy thai trừ khi có kèm theo
đông máu nội mạch
- Bị rối loạn đông máu nặng, chọc
dò tủy sống hoặc quanh màng cứng và phong bế giao cảm.
- Các tổn thương và chấn thương, phẩu
thuật ở TKTW(não và cột sống) phẫu thuật mắt và tai (tuy nhiên liều thấp để dự
phòng huyết khối thì vẫn dùng).
- Giảm tiểu cầu nặng ở người bệnh
không có điều kiện làm đều đặn các xét nghiệm về đông máu (thời gian đông máu,
thời gian cephalin) khi dùng heparin liều đầy đủ.
- Trong các trường hợp: nguy cơ chảy
máu, ngoại trừ xuất huyết do ngẽn mạch
nhồi máu phổi (ho ra máu), hoặc thận (tiểu máu), xuất huyết tạng và các
bệnh khác, đi kèm với chậm đông máu, tăng tính thấm thành mạch, ví dụ trong bệnh
Werhofs, tiền sử chảy máu lập lại bất kể vị trí nào, viêm màng trong tim nhiễm
khuẩn, suy chức năng gan và thận nặng, tổn thương mô gan nghiêm trọng, u ác tín
ở gan, bệnh bạch cầu cấp và mãn tính, thiếu máu bất sản và giảm sản, phình cơ
tim, hoại tử tĩnh mạch, nguy cơ xuất huyết nội sọ, vừa trải qua đột quỵ, cao
huyết áp ác tính, thực hiện liệu pháp xạ trị, u hoặc loét đường tiêu hóa, các
hình thức quang trọng của bệnh tiểu đường, tình trạng sốc, sau phẩu thuật tuyến
tiền liệt, gan và đường mật, sử dụng các phương phương pháp tránh thai trong tử
cung, mới sinh và sinh non.
4. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
- Xấp xỉ 10% người bệnh dùng
heparin có ADR, các rủi ro tăng theo liều
dùng và thời gian dùng.
- Biến chứng nặng nhật là chảy máu:
1-5% số người bệnh điều trị nội khoa huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi.
20% người bệnh điều trị trong phẩu thuật. Nếu dừng heparin dự phòng huyết khối
trong phẩu thuật thì chảy máu chiếm tới 6%.
- Nguy cơ loãng xương cũng tăng lên
nếu điều trị kéo dài trên 2 tháng. Giảm tiểu cầu do heparin qua cơ chế miễn dịch
kết hợp với huyết khối động mạch là một biến chứng có tỉ lệ 1-2% giảm tiểu cầu
nhẹ thường không có ý nghĩa lâm sàng.
- Thường gặp ADR.1/100
- Máu: chảy máu, xuất huyết đặc biệt
là xuất huyết tiêu hóa, giảm tiểu cầu.
- Gan: tăng men gan được kiểm soát
khi ngừng dùng heparin.
- Xương: loãng xương
5. ĐẶC TÍNH DƯỢC LỰC HỌC
- Heparin là một glucosaminoglycan
sulfat hóa, dưới dạng anion, có trong các dưỡng bào có trọng lượng phân tử khoảng
12 000, được điều chế từ niêm mạc ruột lợn hoặc mô phổi bò. Heparin này còn gọi
là heparin thông thường, hay heparin chưa phân đoạn để phân biệt với heparin
phân tử lượng thấp.
- Heparin nội sinh thường gắn với
protein là chất chống đông máu có tín acid mạnh. Thuốc có tác dụng chống đông
máu invivo và invitro bằng cách làm tăng tác dụng của antithrombin III.
Antithrombin III có trong huyết tương có tác dụng ức chế hoạt tính của các yếu
tố đông máu đã hoạt hóa bao gồm thrombin (yếu tố IIa), yếu tố X đã được hoạt
hóa (Xa), IXa, XIa, XIIa, và các yếu tố đông máu khác. Heparin tạo phức với
antithrombin III, làm tăng hoạt lực của antithrombin lên 1000 lần (tác dụng phụ
thuộc vào liều). Ở liều điều trị bình thường, heparin ức chế cả thrombin và yếu
tố Xa và các yếu tố đông máu khác. Ức chế thrombin dẫn tới fibrinogen không
chuyển thành fibrin, ức chế yếu tố Xa dẫn tới prothrombin không chuyển được
thành thrombin. Các tác dụng này ngăn chặn cục huyết khối hình thành lan rộng.
Liều thấp tiêm dưới da để dự phòng huyết khối tắc mạch có tác dụng ức chế chọn
lọc yếu tố Xa. Liều heparin rất cao làm giảm hoạt tính của antithrombin III.
- Tác dụng chống đông máu không chỉ
phụ thuộc vào nồng độ heparin mà còn phụ thuộc vào nồng độ antithrombin III và
các yếu tố chống đông máu khác.
- Heparin không có hoạt tính tiêu
fibrin và không làm tan cục máu đã đông. Heparin cũng có một vài tác dụng trên
chức năng tiểu cầu, tác dụng chống lipid huyết. Do heparin tác động các yếu tố
đông máu tham gia vào quá trình đông máu nội-ngoại sinh nên khi dùng heparin đủ
liều sẽ làm kéo dài một số xét nghiệm đông máu bao gồm: thời gian máu đông hoạt
hóa, thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa, thời gian bù calci huyết
tương, thời gian prothrombin, thời gian thrombin, và thời gian đông máu toàn phần,
các kết quả xét nghiệm đông máu không thay đổi hoặc thay đổi rất ít khi dùng
heparin liều thấp.
6. ĐẶC TÍNH DƯỢC ĐỘNG HỌC
- Hấp thu: Heparin
không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh mạch
hoặc tiêm dưới da. Thuốc có tác dụng ngay lập tức khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp
hoặc truyền tĩnh mạch liên tục liều đầy đủ. Mức độ hấp thu sau khi tiêm sâu dưới
da thay đổi nhiều giửa các người bệnh. Tuy vậy thường bắt đầu tác dụng trong
vòng 20-60 phút. Khi tiêm dưới da sâu với liều bằng nhau, heparin calci có vẻ hấp
thu chậm và ít hơn heparin Natri. Nồng độ Heparin trong huyết tương có thể tăng
và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa ở người lớn hơn 60 tuổi có thể
kéo dài hơn người trẻ.
- Phân bố: Khi vào cơ
thể heparin liên kết rộng rải với lipoprotein tỉ trọng thấp và globulin trong
huyết tương, một phần bị trung hòa bởi nhiều yếu tố như yếu tố 4 tiểu cầu,
fibrinogen, hệ thống lưới nội mô và bị giữ lại trong tế bào. Thuốc không qua
nhau thai và sữa mẹ.
- Chuyển hóa: heparin bị
chuyển hóa chủ yếu tại gan, một phần có thể thành uroheparin là heparin khử
sulfat một phần. Một phần có thể chuyển hóa ở lưới nội mô.
- Thải trừ: T1/2 khoản 1-2 giờ ở người lớn khỏe mạnh. Tuy nhiên có sự
khác nhau giữa các cá thể, phụ thuộc vào liều dùng và chức năng gan thận. Nữa đời
của thuốc tăng lên khi tăng liều. Ở người suy thận thì T1/2 có thể tăng nhẹ,
ngược lại ở người bị ngẽn mạch phổi thì t1/2 bị rút ngắn lại, ở người bị tổn
thương gan t1/2 cũng bị rút ngắn lại nhưng lại kéo dài ơ người bị xơ gan.
Heparin được loại bỏ khỏi vòng tuần hoàn bởi hệ thống lưới nội mô và có thể khu
trú trên nội mạch động-tĩnh mạch. Thuốc được thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới
dạng chuyển hóa, nhưng dùng liều cao có tới 50% được thải trừ nguyên dạng.
Heparin không được loại bỏ được bằng thẩm
phân máu.
DS. Đặng Xuân Đào
Theo Tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc (Heparin)