Sau hơn 10 năm chờ đợi kể từ khi JNC- 7 ra đời năm 2003, đầu năm 2014, JNC-8 (Eighth Joint National Committee) - “Khuyến cáo 2014 dựa trên bằng chứng về quản lý tăng huyết áp ở người lớn” - ra đời với rất nhiều điểm khác biệt đã mang đến cho các nhà lâm sàng nội khoa nói chung và tim mạch học nói riêng rất nhiều tâm tư muốn được chia sẻ. Dựa trên kết quả các phân tích gộp (Meta-analyses) từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized Controlled Trials - RCTs) với quy mô đủ lớn và thời gian nghiên cứu đủ dài, các thành viên trong hội đồng đã đưa những quan điểm rất mới trong cách tiếp cận, cách giải quyết vấn đề và các chiến lược điều trị cho từng nhóm dân cư.

Mốc 60 tuổi được đưa ra để làm ranh giới cho sự khác biệt trong chiến lược điều trị.

Đây cũng là mốc tuổi mà Hiệp hội Đái tháo đường thế giới (International Diabetes Federation - IDF) trong khuyến cáo mới đây nhất (năm 2013) đã sử dụng để ban hành những điểm khác biệt trong quản lý đái tháo đường.

          Trong khuyến cáo JNC-8, không còn khái niệm về tăng huyết áp (hypertension) và tiền tăng huyết áp (prehypertension) mà thay vào đó là các mốc huyết áp để bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp. Khi bệnh nhân có số đo huyết áp đạt tới các mốc này thì sẽ điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ngay mà không cần phải điều chỉnh lối sống trước.

Tuy nhiên, điều chỉnh lối sống vẫn luôn là điều trị cơ bản xuyên suốt cả quá trình quản lý tăng huyết áp. Các mục tiêu về số đo huyết áp cần phải đạt được đưa ra cho từng nhóm đối tượng dựa vào: tuổi (dưới 60 tuổi, trên hoặc bằng 60 tuổi), chủng tộc (da đen, không phải da đen), bệnh kèm theo (đái tháo đường, bệnh thận mạn).

Các chiến lược điều trị A; B; C và các nấc thang được hướng dẫn sử dụng để đạt được các mục tiêu về huyết áp. Trước khi bắt đầu một nấc thang mới, 2 vấn đề luôn luôn được nhắc lại đầu tiên, đó là: xem lại sự tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống.

Về vấn đề sử dụng thuốc hạ huyết áp, JNC-8 đưa ra 4 nhóm thuốc khuyên dùng trong điều trị tăng huyết áp, đó là: lợi tiểu nhóm thiazide, chẹn kênh calci (CCB), ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể angiotensin (ARB). Chẹn 8 giao cảm không nằm trong những nhóm thuốc được khuyến cáo lựa chọn đầu tiên. Thầy thuốc có thể lực chọn bất kỳ thuốc nào trong 4 nhóm thuốc đó để điều trị khởi đầu cho bệnh nhân (tuy nhiên có một chút khác biệt giữa bệnh nhân da đen và không phải da đen) chứ không nhất thiết phải khởi đầu bằng lợi tiểu nhóm thiazide.

Có thể phối hợp thuốc bằng các viên riêng lẻ hay các viên kết hợp (combination) ngay từ khi bắt đầu điều trị hoặc trong các bước tiếp theo nhưng phải tránh kết hợp ức chế men chuyển (ACEI) với ức chế thụ thể angiotensin (ARB) - đây là điểm khác biệt cần lưu ý.

JNC-8 đã tóm tắt lại những vấn đề cơ bản về quản lý, điều trị tăng huyết áp ở người lớn bằng 9 khuyến cáo như sau:

- Khuyến cáo 1: Trong quần thể chung ≥60 tuổi, bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥150mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg; mục tiêu cần đạt là huyết áp tâm thu <150mmHg và huyết áp tâm trương <90mmHg.

- Khuyến cáo 2: Trong quần thể chung <60 tuổi, bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm trương ≥90mmHg; mục tiêu cần đạt là huyết áp tâm trương <90mmHg.

- Khuyến cáo 3: Trong quần thể chung <60 tuổi, bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg; mục tiêu cần đạt là huyết áp tâm thu <140mmHg.

- Khuyến cáo 4: Trong quần thể chung ≥18 tuổi có bệnh thận mạn, bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg; mục tiêu cần đạt là huyết áp tâm thu <140mmHg và huyết áp tâm trương <90mmHg.

- Khuyến cáo 5: Trong quần thể chung ≥18 tuổi có đái tháo đường, bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg; mục tiêu cần đạt là huyết áp tâm thu <140mmHg và huyết áp tâm trương <90mmHg.

- Khuyến cáo 6: Trong quần thể chung không phải da đen (bao gồm cả có đái tháo đường) nên khởi đầu điều trị tăng huyết áp bằng các thuốc trong 4 nhóm: lợi tiểu nhóm thiazide, chẹn kênh calci (CCB), ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể angiotensin (ARB).

- Khuyến cáo 7: Trong quần thể chung là người da đen (bao gồm cả có đái tháo đường) nên khởi đầu điều trị tăng huyết áp bằng các thuốc trong 2 nhóm: lợi tiểu nhóm thiazide và chẹn kênh calci (CCB).

- Khuyến cáo 8: Trong quần thể chung ≥18 tuổi có bệnh thận mạn, tăng huyết áp (không kể chủng tộc, có hay không có đái tháo đường) nên điều trị khởi đầu (hoặc thêm vào) bằng một thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển (ACEI) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB).

- Khuyến cáo 9: Mục tiêu chính của điều trị tăng huyết áp là đạt được và duy trì mức huyết áp đích. Nếu trong vòng 1 tháng không đạt được mức huyết áp đích, nên tăng liều thuốc ban đầu hoặc thêm thuốc thứ 2. Nếu mức huyết áp đích không thể đạt được với 2 thuốc, thêm vào và điều chỉnh liều một thuốc thứ 3 từ các thuốc được liệt kê bên trên. Nếu mức đích HA không đạt được khi các thuốc được khuyến cáo bị chống chỉ định hoặc cần sử dụng hơn 3 thuốc để đạt đích huyết, các thuốc hạ huyết áp từ nhóm khác có thể được sử dụng (chẹn 8 giao cảm, lợi tiểu kháng aldosterone). Hãy liên hệ với chuyên gia khi mức đích huyết áp không thể đạt được dù đã sử dụng các chiến lược trên hoặc khi cần xử trí những bệnh nhân có biến chứng.

Như vậy có thể thấy JNC-8 đã đưa ra những hướng dẫn rất cụ thể cho từng nhóm đối tượng khác nhau. Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả cao nhất trong quản lý tăng huyết áp, các nhà lâm sàng cần vận dụng để cá thể hóa chiến lược điều trị, trong đó những yếu tố cần được cân nhắc, đó là: sự dung nạp của bệnh nhân, sở thích của bệnh nhân, giá thành, sự sẵn có của thuốc và kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc .

Tài liệu tham khảo:

1. Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD et al. “2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National committee (JNC 8)”, JAMA. 2014;311(5):507-520.

2. The International Diabetes Federation. “The IDF global guideline for managing older people with type 2 diabetes”. Journal of Diabetes Nursing, Volume 18 No 4 2014. 145.

3. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al. “Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial”. Lancet. 2013;382(9891):507-515.

4. Gibbons GH, Harold JG, Jessup M, Robertson RM, OetgenWJ. “The next steps in developing clinical practice guidelines for prevention”. J AmColl Cardiol.2013;62(15):1399-1400.

5. Gibbons GH, Shurin SB, Mensah GA, Lauer MS. “Refocusing the agenda on cardiovascular guidelines: an announcement from the National Heart, Lung, and Blood Institute”. Circulation. 2013;128(15):1713-1715.